東京メディカルクリニック木島院長様
私は、貴院が登録している「Anamne オンラインクリニックプラットフォーム」（以下、本プラットフォーム）における各種サービスを受けるにあたり、下記の事項につき同意します。
1）個人情報保護方針への同意
貴院からオンライン診療や処方医薬品等の配送等のサービスを受けるため、本プラットフォームでのサービスに関連する私の診療情報が本プラットフォームを運営する株式会社アナムネに提供されること（株式会社アナムネは、個人情報保護方針を定め、個人情報保護法を遵守しています。株式会社アナムネにおける個人情報の利用目的等に関しましては、個人情報保護方針 を御覧ください。)
2）必要な場合に限り診療情報が他の医療機関でも利用されることの同意
私に対する医療の提供のために貴院が必要と判断し、かつ私が別途同意した場合に、本プラットフォームでのサービスに関連する私の診療情報が本プラットフォームに登録している他の医療機関に提供され共同で活用されること
3） オンライン診療を受けるにあたっての注意事項の確認
オンライン診療を受ける当たり、以下の注意事項を確認してください。
① オンライン診療を実施する際は、患者がその利益および不利益等を十分に理解し、オンライン診療を実施する旨について、医師と患者の間で合意がある場合に行います。
② 触診等を行うことができない等の理由により、オンライン診療で得られる情報は限られていることから、診察への積極的な協力が必要であり、対面診療を組み合わせて行うことになります。
③ オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。
④ オンライン診療を行うことが適切でないと判断した場合(急変時、新たな疾患を診察診断する場合、情報通信環境の障害が発生している場合など)は、オンライン診療を中止し、速やかに適切な対面診療へっなげます。
⑤ オンライン診療を開始するにあたり、初診は原則として直接の対面による診療が必要です。
⑥ 端末はご自身のPC、スマートフォン、 タブレットPC をご利用いただきます。
⑦ PC、スマートフォン、 タブレットPC 等の端末のセキュリティ対策は、患者ご自身の責任で行って頂きます。端末からの情報漏洩等を防ぐため、ウイルス対策ソフトを導入し、OS.ソフトウェアは最新バージョンを使用するようにしてください。
⑧ 第三者に患者の心身の状態に関する情報が伝わる事のないように、物理的に外部から隔離されている空間においてオンライン診療を行います。
⑨ プライバシーが保たれるように、患者側、医師側共に診療内容の録音、録画、撮影は行いません。
⑩ 医師のアカウント等情報を診療に関わりのない第三者(家族や友人など)に提供してはいけません。
⑪ 医師との通信中は、第三者(家族や友人など)を参加させてはいけません。
⑫ 原則として、医師と患者双方が身分確認書類(医師:医師資格証、患者:保険証、マイナンバーカード、運転免許証等)を用いてお互いに本人であることを確認します。
⑬ 初診でオンライン診療を用いる場合、患者は顔写真付きの身分証明書で本人証明を行わなければなりません。
⑭ オンライン診療を受けることで起こりうる出来事は全て自己責任となります。当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いませんのでご了承ください。オンライン診療を行う際のセキュリティおよびプライバシーのリスクを、患者側が負うべき責任があることを十分に理解した上でその実施を希望した場合に行います。
4）オンライン診療についての診療計画
3）に加え、オンライン診療の実施に先立ち、以下の診療計画等をよくご確認ください。
| 項目 | 詳細 |
|---|---|
| オンライン診療で行う診療内容 | 医師とのビデオチャットによる問診によって推定される疾患 |
| 診療時間に関する事項 | 電話や各種予約システム等を用いて、事前に予約を行う |
| オンライン診療の方法・使用する機器 | 患者側：PC、スマートフォン、タブレット端末等の情報通信機器 医師側：医療機関のPC、タブレット端末等の情報通信機器 利用するオンライン診療システム：Anamne(アナムネ オンラインクリニックプラットフォーム) なお、オンライン診療の間には、当該システムに付随するチャット機能を用いて、以下の情報伝達を行うことがある。 • 予約日時の調整 • ビデオ診察前後の時間調整 |
| オンライン診療を行わないと判断する条件 | • 患者の心身の状態について、十分に必要な情報が得られていないと医師が判断した場合 • 体調に変化が現れ、対面診療の必要性が認められた場合 • 情報通信環境の障害等によりオンライン診療を行うことができない場合 ※上記条件に該当した場合は、直接の対面診療に切り替える。 |
| 患者による情報伝達の協力 | オンライン診療の実施に際し、患者は診察に対し積極的に協力し、自身の心身に関する情報を医師に伝達する必要がある。 |
| 急病急変時の対応方針 | 当院が連携している病院への協力を依頼 |
| 複数の医師がオンライン診療を実施する予定 | あり(チーム医療体制) |